Приложение. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на размещение объекта"

                       __________________________________________________

                       (указывается ОМСУ либо наименование организации,

                       участвующей в предоставлении муниципальной услуги)

                       от _______________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       физического лица,

                       __________________________________________________

                                         место жительства,

                       __________________________________________________

                       документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                       __________________________________________________

                            кем и когда выдан - для физического лица;

                       __________________________________________________

                       полное наименование юридического лица, должность,

                       __________________________________________________

                       фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя,

                       __________________________________________________

                        уполномоченного лица, ОГРН, ИНН (за исключением

                                       случаев обращения

                       __________________________________________________

                              иностранного юридического лица) - для

                                          юридического лица)

                       __________________________________________________

                                        (почтовый адрес)

                       __________________________________________________

                                    (адрес электронной почты)

                       __________________________________________________

                                           (телефон)

Заявление

Прошу выдать разрешение на размещение объекта ___________________________

_________________________________________________________________________

   (описание местоположения границ земель или части земельного участка,

    местоположение ориентира (наименование, расстояние, направление)

    в случае, если земельный участок не образован, кадастровый номер,

          адрес (описание местоположения) земельного участка

               в случае, если земельный участок образован)

_________________________________________________________________________

                (вид объекта, предполагаемый к размещению)

_________________________________________________________________________

      (сведения об охранной зоне объекта в случае необходимости ее

   установления в соответствии с законодательством Российской Федерации)

Срок, на который необходимо получить разрешение на размещение объекта ___

_______________

Способ получения результата рассмотрения заявления (нужное подчеркнуть):

заказное письмо, выдача на руки заявителю или представителю заявителя.

            Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

"___" ______________ 20__ г. _______________   __________________________

          (дата)                (подпись)          (фамилия, инициалы)