Приложение. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на
движение по автомобильным дорогам
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства в случае, если
маршрут, часть маршрута тяжеловесного и
(или) крупногабаритного транспортного
средства проходят по автомобильным
дорогам местного значения городского
округа и не проходят по автомобильным
дорогам федерального, регионального или
межмуниципального значения, участкам
таких автомобильных дорог"

     Реквизиты заявителя

(наименование,        адрес

(местонахождение)   -   для

юридических   лиц,   фамилия,  имя,

отчество (при наличии), адрес места

жительства  -  для физических лиц и

индивидуальных     предпринимателей

Исх. от _________ N _______________

поступило в _______________________

  (наименование уполномоченного

               органа)

дата ___________ N ________________

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок				с					по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):				Делимый		да			нет
Наименование*						Габариты (м)			Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)						Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)			Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)						(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________

* Указывается полное наименование груза, основные характеристики: марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).