Приложение. Заявление о проведении общественной экологической экспертизы

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Регистрация заявлений о проведении
общественной экологической экспертизы"

                                   В ____________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                       (наименование общественной

                                        организации (объединения)

                                   ИНН __________________________________

                                   юридический адрес и адрес (место

                                   нахождения) __________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                   в лице _______________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         представителя заявителя)

                                   ______________________________________

                                      (вид документа, удостоверяющего

                                    личность, серия, номер, наименование

                                     органа, выдавшего документ, дата

                                              выдачи документа)

Заявление
о проведении общественной экологической экспертизы

Общественная организация (объединение): _________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование общественной организации)

заявляет о  проведении  общественной  экологической  экспертизы и  просит

зарегистрировать   заявление  о  проведении   общественной  экологической

экспертизы.

Характер деятельности, предусмотренный Уставом организации: _____________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  составе  экспертной   комиссии  общественной   экологической

экспертизы: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, специальность и/или должность экспертов)

Соответствие экспертов требованиям пункта 4 статьи 22 Федерального закона

от 23.11.1995 N 174-ФЗ "Об экологической экспертизе" подтверждается.

Сведения об объекте общественной экологической экспертизы: ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сроки проведения общественной экологической экспертизы:

с ______________ по _______________

Опись документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Заявитель/представитель заявителя, заполнив заявление, дает согласие на обработку предоставленных персональных данных в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной услуги, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Уведомление о регистрации заявления о проведении общественной экологической экспертизы прошу выдать (направить):

"____" ____________ 20__ г.   _____________   ___________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)