Приложение N 2. Уведомление об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к административному регламенту муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной
конструкции, аннулирование таких разрешений"

                              ___________________________________________

                                            (наименование ОМСУ)

                              от ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) -

                                вид документа, удостоверяющего личность

                              ___________________________________________

                              серия __________ номер ____________________

                              дата выдачи _______________________________

                              орган, выдавший документ __________________

                              ___________________________________________

                              код подразделения _________________________

                              ___________________________________________

                                (адрес проживания для физического лица,

                              ___________________________________________

                              местонахождения для ИП и юридического лица)

                              телефон ___________________________________

                              e-mail ____________________________________

Уведомление
об отказе от дальнейшего использования
разрешения на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции

   В соответствии с частью 18 статьи 19 Федерального закона от 13.03.2006

N 38-ФЗ "О  рекламе"    прошу  аннулировать  разрешение  на  установку  и

эксплуатацию рекламной конструкции от "__"_______ ____ г. N ____________,

выданное _______________________________________________________________,

               (наименование органа местного самоуправления)

в связи с отказом от его дальнейшего использования по причине ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес установки _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (населенный пункт, улица (переулок), N дома (строения),

                    ориентиры места установки)

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие

на обработку моих персональных данных.

Информацию прошу выдать (направить):

	при личном обращении;
	через МФЦ;
	через личный кабинет

"___" ______________ 20___ г.    ______________  ________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)