Приложение N 2. Опись документов к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                                      В министерство здравоохранения

                                      Сахалинской

                                      области

Регистрационный номер: ______________________________________________

                            (заполняет лицензирующий орган)

Настоящим удостоверяется, что _______________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя)

в лице представителя лицензиата _____________________________________

представил,  а  лицензирующий  орган - Министерство  здравоохранения

Сахалинской    области - принял   от   лицензиата   (уполномоченного

представителя лицензиата) "__" _______ 20  года за N ______

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление

медицинской деятельности:

п/п	Наименование документа*	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
4.	Копии документов, подтверждающих: наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет; наличие у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; наличие у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, стажа работы по специальности
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя заявителя (доверенность)

Документы принял должностное           Документы сдал лицензиат

лицо министерства здравоохранения      (уполномоченный представитель

Сахалинской области:                   лицензиата):

_________________________________      _____________________________

_________________________________      _____________________________

           (должность)                 (фамилия, имя, отчество (при

_________________________________           наличии), должность)

            (Ф.И.О.)

_________________________________      _____________________________

            (подпись)                             (подпись)

М.П.

* Лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе копии документов, подтверждающих сведения, указанные в заявлении о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности.