Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 05.04.2021 г. N 8-п

Форма N 2

Регистрационный номер:________________________ от __________________

                (заполняется лицензирующим органом)

                                      В министерство здравоохранения

                                      Сахалинской

                                      области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

         N __________________, выданной _____________________

      ___________________________________________________________

            (наименование лицензирующего органа)

              на срок с _________ по ___________

в связи с:__________________________________________________

_ изменением адреса места нахождения юридического лица;

_ изменением  имени,  фамилии и (в случае,  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

_ изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

_ изменением наименования юридического лица;

_ изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего    личность

индивидуального предпринимателя;

_ намерением лицензиата  осуществлять  медицинскую  деятельности  по

адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией;

_ намерением   лицензиата   выполнять   работы,   оказывать  услуги,

составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренные лицензией;

_ изменения в соответствии с нормативным правовым  актом  Российской

Федерации  наименования  лицензируемого вида  деятельности,  перечня

работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской

деятельности, если необходимость переоформления лицензии  определена

этим нормативный актом;

_ намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией

перечень   выполняемы   работ,   оказываемых   услуг,   составляющих

медицинскую  деятельность,  в  части прекращения  выполнения  работ,

оказания услуг;

_ прекращением  деятельности  по  одному или нескольким  адресам  ее

осуществления, предусмотренным лицензией;

_ реорганизация юридического лица в форме преобразования;

_ реорганизации  юридического  лица  в форме  слияния  (при  условии

наличия у каждого  участвующего в слиянии юридического лица на  дату

государственной    регистрации    правопреемника    реорганизованных

юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);

_ изменением   наименования   лицензируемого   вида    деятельности,

переоформление   лицензии,  не  содержащей  перечней  работ,  услуг,

которые оказываются в составе медицинской деятельности*.

* Данное основание переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности распространяется только на те лицензии, которые действовали до дня вступления в силу Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

N пп.	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)
1.	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6.	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) и виды работ и услуг при изменении перечни работ (услуг), которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения
7.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, не предусмотренные лицензией (с указанием заявляемых работ (услуг)
8.	Выполняемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренные лицензией с указанием адреса (адресов) мест осуществления деятельности
9.	Прекращение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности с указанием адреса (адресов)
	Дата фактического прекращения работ (услуг)
10.	Адрес (адреса), по которым прекращена деятельность по соответствующему адресу (адресам)
	Дата фактического прекращения деятельности по адресу (адресам), указанным в лицензии
11.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (за исключением иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации") Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____________________________
13.	Идентификационный номер налогоплательщика
14.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____________________________
15.	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица	Выдан___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____________________________
16.	Номер записи аккредитации (для иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"), дата аккредитации
17.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
17.1	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	________________________________________ наименование органа (организации), выдавшей документ) ________________________________________ (вид права) ________________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ________________________________________ (номер государственной регистрации права) ________________________________________ (дата государственной регистрации права)
17.2	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	________________________________________ наименование органа (организации), выдавшей документ) ________________________________________ (регистрационный номер и дата документа) ________________________________________ (серия и номер бланка)
17.3	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с Приложением N 1 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
18.	Контактный телефон, факс заявителя (обязательно для заполнения)	__________________________________ (контактный телефон)
19.	Адрес электронной почты (обязательно для заполнения)	__________________________________ (адрес электронной почты)
20.	Информацию по вопросам лицензирования (нужное отметить)	** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
		** В форме электронного документа
21.	Выписку из реестра лицензий прошу оформить (нужное отметить)	** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
		** В форме электронного документа

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 2 к настоящему заявлению.

в лице,_______________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя

          юридического лица/индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ___________________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" _______ 20__ года    Руководитель организации-заявителя/

                          индивидуальный предприниматель____________

                                                   (Ф.И.О., подпись)

                                     М.П.

** Нужное указать