Приложение N 1. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

                                      В министерство здравоохранения

                                      Сахалинской

                                      области

Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:_______________

______________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Заявленные виды работ (услуг)	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
1	2	3

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

уполномоченного представителя юридического

лица/индивидуального предпринимателя       _________  ____________

                                            (Ф.И.О.)    (подпись)

М.П.                            "____" _____________ 20  года

* Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности