Приложение N 2. Заявление о назначении ДМО

Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление дополнительного
ежемесячного материального обеспечения
неработающим пенсионерам и
неработающим гражданам, имеющим
почетные звания сахалинской области
"Заслуженный работник здравоохранения
Сахалинской области", "Заслуженный
педагог Сахалинской области",
"Заслуженный работник культуры
Сахалинской области", "Заслуженный
работник образования Сахалинской
области", "Заслуженный работник
социальной защиты населения
Сахалинской области", "Заслуженный
работник физической культуры и спорта
Сахалинской области", проживающим на
территории сахалинской области",
утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 09 декабря 2020 года N 360-н

Заявление

Государственное

казенное учреждение "Центр социальной поддержки

Сахалинской области" (далее - ГКУ ЦСПСО)

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу:

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

_________________________________________________

серия __________________ номер __________________

кем выдан _______________________________________

дата выдачи _____________________________________

номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования _________________________

телефон (для СМС информирования)

_________________________________________________

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) представителя)

проживающего(ей) по адресу:

_________________________________________________

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

_________________________________________________

серия _________________  номер __________________

кем выдан _______________________________________

дата выдачи _____________________________________

действующий на основании

_________________________________________________

(указать документ, подтверждающий полномочия

представителя)

серия __________________ номер __________________

кем выдан _______________________________________

дата выдачи _____________________________________

номер контактного телефона

_________________________________________________

Заявление
о назначении ДМО

Прошу назначить мне дополнительное ежемесячное материальное обеспечение в соответствии с Законом Сахалинской области от 19.11.2014 N 73-ЗО "О социальной поддержке неработающих пенсионеров и неработающих граждан, имеющих почетные звания Сахалинской области".

В настоящее время я не работаю.

Распоряжением Правительства Сахалинской области от "___" ___________

"____" года N ___________ мне     присвоено      Почетное     звание

"__________________________________________________________________"

                      (наименование звания)

Дополнительно сообщаю, что не являюсь получателем дополнительного ежемесячного материального обеспечения в соответствии со статьями 9 и 13 Закона Сахалинской области "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Сахалинской области", с иными нормативными правовыми актами, получателем пенсии за выслугу лет или доплат к пенсии, предусмотренных законодательством Сахалинской области, актами органов местного самоуправления соответственно лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы Сахалинской области, должности муниципальной службы в Сахалинской области. ____________________________________

                     (подпись)

ДМО прошу выплачивать через кредитную организацию:

К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2.

Уведомление о принятом решении прошу направить:

	В виде письменного извещения _______________________
	СМС-сообщением на номер ____________________________

Обязуюсь безотлагательно (в 30-дневный срок) извещать ГКУ ЦСПСО о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, и наступлении других обстоятельств, влияющих на предоставление ДМО (смена фамилии, имени или отчества, смена банковских реквизитов, трудоустройство лица, являющегося получателем ДМО; выезд лица, являющегося получателем ДМО, за пределы Сахалинской области на постоянное место жительства; установление лицу, являющемуся получателем ДМО, дополнительного ежемесячного материального обеспечения в соответствии со статьями 9 и 13 Закона Сахалинской области "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Сахалинской области", с иными нормативными правовыми актами, получение пенсии за выслугу лет или доплат к пенсии, предусмотренных законодательством Сахалинской области, актами органов местного самоуправления соответственно лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы Сахалинской области, должности муниципальной службы в Сахалинской области; нахождение лица, являющегося получателем ДМО, по приговору суда в местах лишения свободы).

Предупрежден об ответственности о непредставлении (несвоевременном представлении) сведений о поступлении на работу.

Излишне выплаченные суммы вследствие представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения ДМО, подлежат возврату.

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)