Приложение N 1. Заявка На проведение государственной экспертизы запасов полезных ископаемых, геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения на территории Сахалинской области

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством
государственной услуги по
проведению государственной
экспертизы запасов полезных
ископаемых, геологической,
экономической и экологической
информации о предоставляемых в
пользование участках недр местного
значения на территории
Сахалинской области

                                                   Министру экологии

                                                 Сахалинской области

                                                 ___________________

                                                    (указывается

                                                   Ф.И.О. министра)

Заявка
На проведение государственной экспертизы запасов полезных ископаемых, геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения на территории Сахалинской области

Заявитель___________________________________________________________

        (полное наименование, включая организационно-правовую форму,

             ИНН, Ф.И.О. руководителя - для юридического лица;

____________________________________________________________________

  Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность, ИНН - для ИП;

                      юридический и почтовый адреса)

____________________________________________________________________

Просит провести экспертизу запасов__________________________________

                                   (указать вид экспертизы запасов)

____________________________________________________________________

в соответствии с лицензией на пользование недрами __________________

___________________________________________________________________.

      (реквизиты лицензии, целевое назначение и вид работ, дата

        регистрации лицензии, срок окончания действия лицензии)

Месторасположение участка недр: ____________________________________

Название месторождения (участка недр): _____________________________

Реквизиты платежного поручения: от ____________________ N __________

_________________________        ___________________________________

       (должность)                     (ФИО, подпись, печать)