Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидий индивидуальным предпринимателям или крестьянским (фермерским) хозяйствам

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление субсидий, направленных
на поддержку и развитие сельского хозяйства
Сахалинской области, в рамках реализации
государственной программы"

                                    Министерство сельского хозяйства

                                    и торговли Сахалинской области

                                    от _____________________________

                                        (наименование получателя)

                                    ИНН ____________________________

                                    Адрес __________________________

                                    Телефон ________________________

                                    Адрес эл. почты: _______________

Заявление

Прошу предоставить субсидию ________________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование субсидии в соответствии с названием Порядка

                 предоставления данной субсидии)

в части затрат на __________________________________________________

____________________________________________________________________

            (наименование мероприятия, в рамках которого

                     предоставляется субсидия)

Расчетный (лицевой) счет ___________________________________________

____________________________________________________________________

                         (наименование банка)

Даю согласие на получение министерством сельского хозяйства и торговли Сахалинской области персональных данных, необходимых для предоставления государственной услуги "Предоставление субсидий, направленных на поддержку и развитие сельского хозяйства Сахалинской области, в рамках реализации государственной программы", из иных государственных органов и органов местного самоуправления.

Даю согласие на получение извещения о принятом решении направляется посредством СМС-сообщения.

Дополнительно сообщаю:

- о неполучении средств из областного бюджета Сахалинской области в период текущего финансового года в соответствии с иными нормативными актами на вышеуказанные цели.

                                    Подпись заявителя ______________

                                                МП

- об отсутствии просроченной задолженности по возврату в областной бюджет Сахалинской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом Сахалинской области.

                                    Подпись заявителя ______________

                                                МП

Заявитель _____________________________________"__" ________ 20__ г.

        (подпись) (расшифровка подписи вручную)

МП