Приложение 9. Заявка на предоставление права пользования участками недр местного значения при переоформлении лицензии

Приложение 9
к Административному регламенту
министерства экологии Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление права пользования
участками недр местного значения"

Оформляется на бланке Заявителя

                                          Министру экологии

                                          Сахалинской области

                                          __________________________

                                          (указывается ФИО министра)

Заявка
на предоставление права пользования участками недр местного значения при переоформлении лицензии

     Заявитель _____________________________________________________

                       (полное наименование Заявителя)

просит переоформить лицензию _______________________________________

                       (серия, номер и вид лицензии)

выданную ___________________________________________________________

                 (полное наименование владельца лицензии)

с целью ____________________________________________________________

                     (целевое назначение и вид работ)

на участке недр ____________________________________________________

            (наименование участка недр, административный район)

на _________________________________________________________________

                      (полное наименование Заявителя)

в связи с __________________________________________________________

 (указывается основание перехода права пользования в соответствии со

    статьей 17.1 Закона от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах")

     Заявитель _____________________________________________________

                     (полное наименование Заявителя)

берет  на  себя  все  обязательства  по   ранее  выданной  лицензии

(переоформляемой), включая не выполненные прежним владельцем.

Приложение:

Руководитель _________________________/_____________________________

                 (подпись, дата)                  (ФИО)

М.П.