Приложение 4. Заявка на получение права пользования участком недр местного значения для краткосрочного (сроком до одного года) пользования участком недр для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых, право пользования которым досрочно прекращено

Приложение 4
к Административному регламенту
министерства экологии Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление права пользования
участками недр местного значения"

                     Оформляется на бланке Заявителя

                                         Министру экологии

                                         Сахалинской области

                                         ___________________________

                                          (указывается ФИО министра)

Заявка
на получение права пользования участком недр местного значения для краткосрочного (сроком до одного года) пользования участком недр для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых, право пользования которым досрочно прекращено

     Заявитель _____________________________________________________

                 (полное наименование предприятия, организации,

                      ФИО индивидуального предпринимателя)

направляет документы на получение права  пользования  участком  недр

местного  значения   для  краткосрочного  (сроком  до  одного  года)

пользования участком недр __________________________________________

                    (наименование участка недр, его местонахождение)

с целью ____________________________________________________________

                             (целевое назначение работ)

право пользования которым досрочно прекращено.

Руководитель ___________________________/___________________________

                 (подпись, дата)                  (ФИО)

М.П.