Приложение N 2. Заявление о выдаче справки о неиспользовании (использовании) права приватизации муниципального жилого помещения в городе Поронайске (Поронайском районе)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справки о неиспользовании
(использовании) гражданами права
приватизации муниципальных жилых
помещений", утвержденного
постановлением Администрации
Поронайского городского округа
от 15 февраля 2016 г. N 124

                                 Мэру Поронайского городского округа

                                 ___________________________________

                                               (ФИО)

                                 от_________________________________

                                               (ФИО)

                  паспорт _________________________________________,

                                       (серия и номер паспорта,

                         __________________________________________,

                                  кем и когда выдан паспорт)

                     проживающего(ей) по адресу ____________________

                      ______________________________________________

                                     (адрес регистрации)

                     Контактный телефон_____________________________

Заявление

Прошу выдать справку о неиспользовании (использовании) права приватизации муниципального жилого помещения в городе Поронайске (Поронайском районе) по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в период с ___________ (число,  месяц,  год)  по __________ ( число,

месяц, год).

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде <*>.

Подпись заявителя _______________________

Дата:

Документы принял ________________________

<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом (согласия)).