Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 05 июня 2017 г. N 258

"Форма N 7
к Порядку предоставления и расходования
субсидии на софинансирование расходов
муниципальных образований в сфере
транспорта и дорожного хозяйства,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 02 февраля 2017 г. N 39

Заявка
на дополнительную потребность в Субсидии

____________________________________________________________________

              (наименование муниципального образования)

____________________________________________________________________

(указывается направление расходования Субсидии, определенное пунктом 2 Порядка, отчёт представляется отдельно по каждому из направлений)

        по состоянию на _______________________________________

        в рамках Соглашения от ____________________ N _________

тыс. руб. (с одним десятичным знаком после запятой)

Показатель	Итого объём финансирования	в том числе за счет		Показатель результативности	Единица измерения	План	Факт
		областного бюджета, тыс. руб.	бюджета муниципального образования, тыс. руб.
По Соглашению
Дополнительная потребность
Итого

N пп.	Информация о принятых бюджетных обязательствах		Принято бюджетных обязательств	в том числе в рамках Соглашения		за счет средств МБ вне Соглашения		Выполнено работ	в том числе в рамках Соглашения		за счет средств МБ вне Соглашения		Примечание
	Мероприятие	Дата, номер муниципального контракта (договора, соглашения)		за счет субсидии из ОБ	за счет средств МБ	работы, соответствующие п. Порядка	работы, несоответствующие п. Порядка		за счет субсидии из ОБ	за счет средств МБ	работы, соответствующие п. Порядка	работы, несоответствующие п. Порядка
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1.
2.
	Итого	x

К отчету прилагается информация о выполнении муниципальных контрактов (договоров, соглашений), содержащая: дату, номер КС-2, КС-3, период выполнения работ, их стоимость, номер и дата письма Учреждения о согласовании.

Глава муниципального образования _______________ ___________________

                                    (подпись)   (расшифровка подписи)

Руководитель финансового органа ________________ ___________________

муниципального образования          (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________ _________________________ ________________

               (подпись)    (расшифровка подписи)   (номер телефона)