Приложение N 2. Заявление о предоставлении ЕДВ на первого ребенка

Приложение N 2
к административному регламентупо предоставлению государственной
услуги "Предоставление единовременной
денежной выплаты семьям, в которых
после 31 декабря 2014 года рожден
первый ребенок", утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 4 февраля 2016 г. N 10-н

Государственное казенное учреждение

"Центр социальной поддержки

Сахалинской области"

от_________________________________

(ФИО заявителя)

зарегистрированного(-ой) по адресу:

___________________________________

дата рождения

___________________________________

паспорт серия ___ N ___ выдан ______

____________________________________

(когда и кем)

____________________________________

дом./ раб. телефон

Заявление N ____

Прошу предоставить единовременную денежную выплату при рождении после 31 декабря 2014 года первого ребенка: _________________________________________ ЕДВ на первого ребенка прошу перечислять на лицевой счет N __________________в банке (указать банк) ______________________ филиал N ____________________ реквизиты банка ________________________________________________

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие документов, влияющих на право получения ЕДВ на первого ребенка или на исчисление ее размеров.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N пп	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Копия паспорта
2	Копия свидетельства о рождении
3	Документ, подтверждающий совместное проживание
4	Документ, подтверждающий проживание на территории Сах.обл. не менее пяти лет
5	Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты)
6
7
8
9
10
11

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве шт _______.

Подпись заявителя _________________ "___ " _________________ 20___ г.

специалиста дата __________________ "___ " _________________ 20___ г.

Наличие документов согласно описи проверил ____________________ дата

 "___ " __________________ 20___ г.