Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на получение субсидии предоставляемой владельцам личных подсобных хозяйств на возмещение затрат на содержание коров

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии из
бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск"
владельцам личных подсобных хозяйств
на возмещение затрат на содержание коров

                                     Директору Департамента

                                     продовольственных ресурсов и

                                     потребительского рынка аппарата

                                     администрации города Южно-Сахалинска

                                     ____________________________________

                                     от ЛПХ

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

                                     Адрес местонахождения хозяйства:

                                     ____________________________________

                                    Адрес места жительства владельца ЛПХ:

                                     ____________________________________

                                          (почтовый индекс, адрес)

                                    ИНН _________________________________

                                    Телефон _____________________________

Заявка
на участие в отборе на получение субсидии
предоставляемой владельцам личных подсобных хозяйств
на возмещение затрат на содержание коров

     Прошу предоставить субсидию на возмещение затрат на содержание коров

за _________________________ год.

     Расчетный (корреспондентский) счет N _______________________________

в _______________________________________________________________________

                          (наименование отделения банка)

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором, на получение персональных данных, необходимых для предоставления субсидии владельцам личных подсобных хозяйств на возмещение затрат на содержание коров, из иных государственных органов и органов местного самоуправления.

Гарантирую полноту и достоверность предоставленных документов, информации, сведений.

Перечень прилагаемых документов:

1. Копия паспорта на ___ л.

2. Выписка из похозяйственной книги на ___ л.

Подпись заявителя ______________________ Дата __________________________