Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного денежного поощрения гражданам, награжденным почетным знаком Сахалинской области "Семья, любовь и верность"

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременного
денежного поощрения гражданам,
награжденным Почетным знаком
Сахалинской области
"Семья, любовь и верность",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 5 марта 2021 г. N 36-н

Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"

____________________________________________________________________

                      (наименование отделения)

Заявление
о назначении единовременного денежного поощрения гражданам, награжденным почетным знаком Сахалинской области "Семья, любовь и верность"

1. Заявитель ______________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________,

принадлежность к гражданству ______________________________________,

проживающий (ая):

адрес места регистрации ____________________________________________

___________________________________________________________________,

адрес места пребывания _____________________________________________

___________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания ________________________________

___________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

                                                 /--\      /--\

                                                 |  |      |  |

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):|  | муж. |  | жен.

                                                 \--/      \--/

2. Представитель (доверенное лицо) (нужное подчеркнуть):

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) доверенного лица)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

номер телефона ____________________________________________________.

3. Прошу назначить единовременное денежное поощрение в связи с награждением Почетным знаком Сахалинской области "Семья, любовь и верность".

4. Единовременное денежное поощрение прошу перечислять через кредитную организацию, реквизиты прилагаю.

5. Уведомление о принятом решении прошу направить (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

/--\

|  | СМС-сообщением на номер, указанный в заявлении

\--/

/--\

|  | почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении

\--/

/--\

|  | в виде  письменного извещения в МФЦ (в случае подачи заявления,

\--/ документов через МФЦ)

/--\

|  | в личный кабинет заявителя

|  | (в случае подачи заявления и документов в электронной форме)

\--/

6. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
и т.д.

7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)