Приложение N 1. Заявление о постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей, для бесплатного предоставления земельных участков в собственность

Приложение N 1
к Порядку постановки на учет и снятия с учета
граждан, имеющих трех и более детей, для
бесплатного предоставления земельных участков в
собственность, утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 24.09.2021 N 288-н

               "Государственное казенное учреждение

           "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей, для бесплатного предоставления земельных участков в собственность

    1. * Заявитель _____________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. ** страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,

1.2. принадлежность к гражданству ______________________________________,

1.3.  адрес  регистрации  по месту жительства   (пребывания)   (почтовый

индекс,  наименование  региона, района, города, иного населенного пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

    (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

  удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по

   месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной

              документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического проживания (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного  пункта, улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры)

1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

1.6. пол (сделать отметку в соответствующем /-\ муж. /-\ жен.

                                            \-/      \-/

1.7. номер телефона для СМС информирования _____________________________,

1.8. изменялись ли персональные данные заявителя ________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются

сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

     2. Представитель заявителя

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес  места  фактического  проживания  (почтовый  индекс,   наименование

региона, района, города, иного населенного пункта,  улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона _________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     3.  Прошу  принять меня на учет в целях бесплатного предоставления в

собственность    земельного    участка    для  индивидуального  жилищного

строительства, расположенного в границах муниципального образования

_________________________________________________________________________

 (указать наименование муниципального образования Сахалинской области)

    4. * Сведения о детях:

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
	Статус по отношению к заявителю (сын, дочь, пасынок, падчерица)
	СНИЛС**
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Для детей в возрасте от 18 до 23 лет, обучающихся по очной форме, - наименование и адрес образовательной организации
и т.д.

    5. * Сведения о составе семьи:

5.1. Семейное положение:

Семейное положение (состоит в браке, не состоит в браке, в разводе)
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

5.2. Сведения о супруге:

5.2.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________,

5.2.2. Дата и место рождения: __________________________________________,

5.2.3. СНИЛС** __________________________________________________________

5.2.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

5.2.5. Гражданство: _____________________________________________________

5.3. Сведения  о  супруге   невозможно   указать   по   причине:

_________________________________________________________________________

 (указать причину - смерть, признание судом безвестно отсутствующим

(умершим), лишение родительских прав, иное (необходимо указать причину))

5.4. Адрес места жительства (проживания) супруга

_________________________________________________________________________

            (указывается в случае раздельного проживания)

     6.  Реквизиты распорядительного документа о постановке семьи на учет

в    качестве   нуждающихся  в  жилых  помещениях  или  иного  документа,

подтверждающего наличие оснований для постановки семьи на данный учет:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

     7.  *  Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить  (сделать

отметку в соответствующем квадрате):

/-\

| | Вручить лично в отделении многофункционального центра

\-/

/-\

| | СМС-сообщением

\-/

/-\

| | Почтовым отправлением

\-/

    8. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

     9. * Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

* - разделы, обязательные для заполнения

** - заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия"