Приложение 6. Заявка на получение права пользования участком недр местного значения для геологического изучения с целью поисков и оценки и (или) добычи подземных вод

Приложение 6
к Административному регламенту
министерства экологии Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление права пользования
участками недр местного значения"

                          На бланке предприятия

                                         Министру экологии

                                         Сахалинской области

                                         ___________________________

                                          (указывается ФИО министра)

Заявка
на получение права пользования участком недр местного значения для геологического изучения с целью поисков и оценки и (или) добычи подземных вод

                          (указать нужное)

     Заявитель ______________________________________________________

___________________________________________________________________,

         (наименование, организационно-правовая форма, место

    нахождения Заявителя, данные о руководителе или представителе

     Заявителя (фамилия, имя, отчество, контактный телефон) - для

       юридических лиц (или: Ф.И.О. Заявителя, место жительства,

     данные документа, удостоверяющего личность индивидуального

    предпринимателя), идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить право пользования участком недр, расположенным _

___________________________________________________________________,

            (наименование и место расположения участка недр)

с целью поисков и оценки и (или) добычи подземных вод для питьевого,

хозяйственно-бытового   водоснабжения   и   (или)   технологического

обеспечения водой объектов промышленности (указать нужное).

    Обоснованная  потребность в подземных водах с учетом перспективы

развития, требования к качеству подземных вод.

    Реквизиты  (номер,  дата  выдачи)  санитарно-эпидемиологического

заключения о соответствии  водного  объекта  санитарным  правилам  и

условиям безопасного  для  здоровья  населения использования водного

объекта.

     Приложения:

Руководитель _________________________/_____________________________

                  (подпись, дата)              (ФИО)

М.П.

(при наличии печати)

____________________________________________________________________