Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам в безвозмездное
пользование земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности и государственная
собственность на которые не разграничена
в соответствии с Федеральным законом
"Об особенностях предоставления гражданам земельных
участков, находящихся в государственной или
муниципальной собственности и расположенных
на территориях субъектов Российской Федерации,
входящих в состав Дальневосточного федерального округа,
и о внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации"

Мэру Поронайского городского округа

_______________________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

От ________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. физического лица полностью)

дата рождения _____ паспорт серии ___ N ___ код подразделения _____,

___________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" ____________ г. ______________________________________,

                                      (когда и кем выдан)

СНИЛС: ____________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства физического лица:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

почтовый адрес (адрес фактического проживания), контактный  телефон:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

адрес электронной почты: __________________________________________,

номер свидетельства участника Государственной программы  по оказанию

содействия   добровольному   переселению   в   Российскую  Федерацию

соотечественников,    проживающих    за    рубежом,   установленного

Правительством   Российской  Федерации  образца,  если  заявление  о

предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование подано

иностранным  гражданином  или  лицом  без  гражданства,  являющимися

участниками    Государственной   программы  по  оказанию  содействия

добровольному переселению в Российскую Федерацию  соотечественников,

проживающих за рубежом: ___________________________________________.

В лице ____________________________________________________________,

                   (представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ____ паспорт серии ____ N ____ код подразделения ____,

___________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" ______________ г. ____________________________________,

                                       (когда и кем выдан)

Адрес   регистрации   по   месту    жительства    физического   лица

(представителя заявителя):

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

почтовый адрес (адрес фактического  проживания), контактный  телефон

действующего от имени физического  лица на  основании  доверенности,

удостоверенной _____________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"____" _________________ г., N в реестре ___________________________

по иным основаниям _________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

Прошу  предоставить  земельный  участок  в безвозмездное пользование

сроком  на  пять  лет  в  соответствии  с  Федеральным   законом  от

01.05.2016  N 119-ФЗ  "Об   особенностях   предоставления  гражданам

земельных участков, находящихся в государственной или  муниципальной

собственности и расположенных на  территориях  субъектов  Российской

Федерации, входящих в состав Дальневосточного федерального округа, и

о внесении изменений в  отдельные  законодательные  акты  Российской

Федерации":

1. Кадастровый номер земельного  участка  (за  исключением  случаев,

если земельный участок предстоит образовать) ______________________;

2. Площадь земельного участка _______________________________ кв. м;

3. Кадастровый  номер  земельного  участка  или  кадастровые  номера

земельных участков, из которых в соответствии со  схемой  размещения

земельного   участка   предусмотрено   образование    испрашиваемого

земельного  участка,  в  случае  если  сведения  о  таких  земельных

участках внесены в государственный кадастр недвижимости ___________;

4. Разрешенное использование (указывается по желанию заявителя) ____

___________________________________________________________________.

Прошу направить проект договора безвозмездного пользования земельным

участком, иных документов следующим способом (выбрать способ):

- лично;

- по почтовому адресу:

- по адресу электронной почты;

- с использованием ФИС "На Дальний Восток".

Даю  согласие  (наименование  органа  местного   самоуправления)  на

обработку моих персональных данных, в  том числе на передачу третьим

лицам моих персональных данных (фамилия, имя, отчество  гражданина),

мой адрес и другие данные, позволяющие идентифицировать меня:

- для их обработки (систематизации, накопления, хранения,  уточнения

(обновления,  изменения),  использования,   уничтожения,   в   целях

реализации моих прав и контроля за исполнением моих обязанностей;

- для подготовки и направления обоснованных ответов третьим лицам по

заявлениям третьих лиц,  в  том  числе  по  заявлениям,  поданным  в

порядке, установленном Федеральным  законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О

порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

К заявлению прилагаются:

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

- схема  размещения  земельного  участка  в  случае,  если земельный

участок предстоит образовать;

- документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя  в

случае, если с заявлением обращается представитель заявителя;

- копия   свидетельства   участника   Государственной  программы  по

оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников,    проживающих    за   рубежом,    установленного

Правительством   Российской  Федерации  образца,  если  заявление  о

предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование подано

иностранным  гражданином  или  лицом  без  гражданства,  являющимися

участниками   Государственной   программы  по  оказанию   содействия

добровольному переселению в Российскую Федерацию  соотечественников,

проживающих за рубежом.

Одновременно   с   копиями   документов  предъявляются оригиналы для

установления их тождественности.

Заявитель:

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О. физического лица или его представителей)

"____" ______________ 20___ г.

Заявление принял:

____________________________________________________________________

          (Ф.И.О., должность, подпись должностного лица,

               принявшего заявление, дата приема)