Приложение. Заявление для получения муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 15 ноября 2021 г. - Постановление Администрации Поронайского городского округа Сахалинской области от 15 ноября 2021 г. N 1124

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель и
земельного участка, находящихся в
муниципальной собственности и государственная
собственность на которые не разграничена, без
предоставления земельных участков и
установления сервитута, публичного сервитута"
(с изменениями от 15 ноября 2021 г.)

В Администрацию Поронайского городского округа

(наименование ОМСУ)

Физическое лицо:

фамилия, имя, отчество (при наличии)________

____________________________________________

место жительства ___________________________

____________________________________________

документ, удостоверяющий личность___________

____________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

почтовый адрес _____________________________

адрес электронной почты ____________________

номер телефона _____________________________

юридическое лицо:

наименование и организационно-правовая форма

юридического лица __________________________

____________________________________________

место нахождения ___________________________

____________________________________________

ИНН ________________________________________

ОГРН _______________________________________

почтовый адрес _____________________________

адрес электронной почты ____________________

номер телефона _____________________________

представитель заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии)________

____________________________________________

документ, подтверждающий полномочия ________

____________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу  выдать   разрешение  на  использование  земель  и  земельного

участка, расположенного

____________________________________________________________________

      (адрес или местоположение земель или земельного участка)

____________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка _______________________________

                     (в случае, если планируется использование всего

____________________________________________________________________

                земельного участки или его части)

Предполагаемая цель использования земель или земельного участка:

/-\

\-/ проведение инженерных изысканий;

/-\

\-/ капитальный или текущий ремонт линейного объекта;

/-\

\-/ строительство временных или вспомогательных  сооружений (включая

ограждения, бытовки,  навесы),  складирование  строительных  и  иных

материалов, техники  для  обеспечения  строительства,  реконструкции

линейных объектов федерального, регионального или местного значения;

/-\

\-/ осуществление геологического изучения недр;

/-\

\-/ осуществление   деятельности  в  целях  сохранения   и  развития

традиционных образа жизни, хозяйственной  деятельности  и  промыслов

коренных малочисленных народов  Севера, Сибири  и  Дальнего  Востока

Российской   Федерации   в  местах  их  традиционного  проживания  и

традиционной хозяйственной  деятельности,  за  исключением  земель и

земельных участков в границах земель лесного фонда;

/-\

\-/ возведение некапитальных строений,  сооружений,  предназначенных

для осуществления товарной аквакультуры (товарного рыбоводства).

Срок использования земель или земельного участка:

/-\

\-/ в целях проведения инженерных изысканий  либо  капитального  или

текущего ремонта линейного объекта на  срок  не  более  одного  года

(срок использования ___);

/-\

\-/ в  целях  строительства временных или вспомогательных сооружений

(включая ограждения, бытовки, навесы), складирования  строительных и

иных    материалов,    техники   для   обеспечения    строительства,

реконструкции линейных  объектов   федерального,  регионального  или

местного   значения  на  срок  их строительства, реконструкции (срок

использования ___);

/-\

\-/ в целях осуществления  геологического   изучения  недр  на  срок

действия соответствующей лицензии (срок использования ___);

/-\

\-/ в  целях   сохранения  и  развития  традиционных  образа  жизни,

хозяйственной   деятельности  и  промыслов  коренных   малочисленных

народов Севера, Сибири и Дальнего  Востока   Российской  Федерации в

местах их традиционного   проживания  и  традиционной  хозяйственной

деятельности лицам,  относящимся  к  коренным  малочисленным народам

Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам

без ограничения срока (срок использования ___);

/-\

\-/ в   целях   возведения   некапитальных   строений,   сооружений,

предназначенных для осуществления  товарной  аквакультуры (товарного

рыбоводства), на срок   действия   договора   пользования рыбоводным

участком (срок использования ___).

Информация   о   необходимости   осуществления    рубок    деревьев,

кустарников, расположенных  в  границах  земельного  участка,  части

земельного участка или  земель  из  состава  земель  промышленности,

энергетики,   транспорта,    связи,    радиовещания,    телевидения,

информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель

обороны, безопасности и земель  иного   специального   назначения, в

отношении которых подано  заявление, - в  случае такой необходимости

____________________________________________________________________

 (указать информацию о необходимости осуществления указанных работ)

____________________________________________________________________

"___" ______________ 20__ г. _______________ _______________________

          (дата)                (подпись)      (фамилия, инициалы)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе на передачу третьим лицам моих персональных данных (фамилия, имя, отчество гражданина, паспортные данные гражданина, наименование (фирменное наименование) юридического лица, фамилия, имя, отчество руководителя, мой адрес и другие данные, позволяющие идентифицировать меня): - для их обработки (систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, уничтожения) в целях реализации моих прав и контроля за исполнением моих обязанностей, в том числе для осуществления третьими лицами Комиссии; - для подготовки и направления обоснованных ответов третьим лицам по заявлениям третьих лиц, в том числе по заявлениям, поданным в порядке, установленном Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".