Приложение. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений
на ввод объектов в эксплуатацию"

кому: _______________________________

(наименование органа,

_____________________________________

осуществляющего выдачу разрешения

_____________________________________

на ввод объекта в эксплуатацию)

Застройщик __________________________

(Ф.И.О. застройщика,

_____________________________________

наименование организации, ИНН,

_____________________________________

юридический и почтовый адрес,

_____________________________________

телефон, факс)

Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию:

/-\

\-/ законченного строительством, реконструкцией (нужное подчеркнуть)

этапа объекта капитального строительства ___________________________

                 (наименование объекта капитального

____________________________________________________________________

      строительства в соответствии с проектной документацией);

/-\

\-/ законченного строительством, реконструкцией (нужное подчеркнуть)

объекта капитального строительства _________________________________

                (наименование объекта капитального

____________________________________________________________________

      строительства в соответствии с проектной документацией)

на земельном участке по адресу: ____________________________________

____________________________________________________________________

      (адрес, реквизиты постановления о присвоении адреса)

____________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании

________________________________ от "___" ___________ г. N ________.

   (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено _____________________________

                      (наименование документа)

_______________________________ от "___" ____________ г. N ________.

Сведения о кадастровом инженере, подготовившем технический план ____

____________________________________________________________________

     (номер квалификационного аттестата кадастрового инженера,

  дата его выдачи, дата внесения сведений о кадастровом инженере

         в государственный реестр кадастровых инженеров)

Ранее выданное разрешение на ввод объекта в эксплуатацию в отношении

этапа    строительства,    реконструкции    объекта     капитального

строительства (указать в случае, если ранее было  выдано  разрешение

на    этап   строительства,   реконструкции   объекта   капитального

строительства) _____________________________________________________

                               (номер, дата выдачи)

Разрешение на ввод объекта в эксплуатацию прошу предоставить:

/-\

\-/ в форме документа на бумажном носителе;

/-\

\-/ в форме электронного документа через личный кабинет на РПГУ.

Дополнительно информируем:

Сведения об объекте капитального строительства

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей, в т.ч. технических
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь жилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего, в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели

Объекты производственного назначения
Наименование объекта в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели

Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания		B
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

_______________________ ________________ ___________________________

      (должность)           (подпись)             (Ф.И.О.)

"___" __________ 20__ г.

М.П.