Приложение N 1. Форма заявления о рассмотрении кандидатур для представления к награждению медалью Сахалинской области "Материнская слава"

Приложение N 1

к положению о порядке подготовки

предложений о награждении медалью

Сахалинской области "Материнская слава"

муниципального образования

"Холмский городской округ", утвержденному

постановлением администрации

муниципального образования

"Холмский городской округ"

от 20 февраля 2014 г. N 230

Форма заявления
о рассмотрении кандидатур для представления
к награждению медалью Сахалинской области "Материнская слава"

                          Мэру муниципального образования

                          "Холмский городской округ"

                          О.П. Назаренко

                          (в комиссию по рассмотрению кандидатур

                          многодетных матерей для подготовки

                          предложений о награждении медалью

                          Сахалинской области "Материнская слава")

                          От _____________________________________

                                       (ФИО кандидата)

                          ________________________________________

                                (адрес проживания, телефон)

                          ________________________________________

Заявление

Прошу  на  основании  прилагаемых  документов  рассмотреть  мою

кандидатуру  для  внесения  предложения  о  награждении  медалью

Сахалинской области "Материнская слава" в министерство  социальной

защиты Сахалинской области.

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" я даю

согласие  на обработку  моих персональных данных,  содержащихся  в

настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах,  в  пределах,

необходимых для его рассмотрения по существу.  Настоящее  согласие

действует  со дня  подписания настоящего заявления до дня отзыва в

письменном виде.

Приложение <*>:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

-----------------------------------

<*> Указывается название  документа,  кем  подписан  (выдан), дата

(дата выдачи) документа, количество листов в документе.

                             (личная подпись гражданина-заявителя)

                              "___" ___________ 20__ г.