Приложение N 4 Заявление о согласии гражданина осуществлять патронаж над совершеннолетним дееспособным гражданином, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности

Приложение N 4
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 19 января 2015 N 112-па

Приложение N 4
к Административному регламенту по
предоставлению государственной услуги в
городе Южно-Сахалинске "Установление
и прекращение опеки, попечительства и
патронажа над определенной категорией
совершеннолетних граждан"

                               Отдел социальных выплат администрации

                               города Южно-Сахалинска

                               от

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                               гражданство, документ, удостоверяющий

                                   личность (серия, номер, кем и

                              когда выдан), адрес места фактического

                                проживания гражданина, согласного

                                     осуществлять патронаж над

                                  совершеннолетним дееспособным

                                 гражданином, который по состоянию

                                здоровья не способен самостоятельно

                               осуществлять и защищать свои права и

                                    исполнять свои обязанности)

Заявление
о согласии гражданина осуществлять патронаж над совершеннолетним
дееспособным гражданином, который по состоянию здоровья не способен
самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять
свои обязанности

 Я, _________________________________________________, согласен (на)

                  (фамилия, имя, отчество)

осуществлять патронаж над _________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

проживающим (ей) по адресу: ________________________________________

____________________________________________________________________

                        ___________________________

                               (подпись, дата)

Дата получения услуги_______________

Регистрационный номер в системе КИМУ _______________*

*Для  получения  информации  о  ходе  предоставления государственной

услуги   необходимо   на   главной   странице   официального   сайта

администрации  города   Южно-Сахалинска   открыть  раздел  "Контроль

исполнения муниципальных услуг" и набрать свой номер запроса.