Приложение N 8 Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение N 8
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 19 января 2015 г. N 112-па

Приложение N 8
к Административному регламенту по
предоставлению государственной услуги в
городе Южно-Сахалинске "Установление
и прекращение опеки, попечительства и
патронажа над определенной категорией
совершеннолетних граждан"

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать
опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина

   Дата обследования "___" _________________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование___

____________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни______________________________

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

____________________________________________________________________

    гражданина выразившего желание стать опекуном или попечителем

               совершеннолетнего недееспособного

____________________________________________________________________

              или не полностью дееспособного гражданина)

  Документ,  удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание

стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или

не полностью дееспособного гражданина_______________________________

                                   (серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

  Место фактического  проживания  и проведения  обследования условий

жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

совершеннолетнего  недееспособного  или не  полностью  дееспособного

гражданина__________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  Образование  гражданина,  выразившего желание  стать опекуном  или

попечителем   совершеннолетнего   недееспособного или  не  полностью

дееспособного гражданина____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Профессиональная деятельность ____________________________________*1

             (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

1 Если гражданин, выразивший желание стать опекуном  (попечителем)

совершеннолетнего   недееспособного или  не полностью  дееспособного

гражданина,  является   неработающим  пенсионером, в  данной  строке

указывается "пенсионер, не работающий".

____________________________________________________________________

рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или

                  попечителем совершеннолетнего

____________________________________________________________________

      недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

  Жилая площадь, на которой проживает_______________________________

                                 (фамилия, имя, отчество гражданина,

                                         выразившего желание

____________________________________________________________________

   стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

                 или не полностью дееспособного гражданина)

составляет ____ кв. м, состоит из ___ комнат, размер каждой комнаты:

____ кв. м, ______ кв. м, кв. м на _____ этаже _____ в этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,  проходные,

количество окон и пр.)______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                           (нужное указать)

  Благоустройство дома и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)__________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                           (нужное указать)

  Санитарно-гигиеническое  состояние   жилой   площади   ( хорошее ,

удовлетворительное, неудовлетворительное)___________________________

____________________________________________________________________

                           (нужное указать)

  Наличие для совершеннолетнего  недееспособного  или  не  полностью

дееспособного  гражданина  отдельной  комнаты (в  случае совместного

проживания с опекуном (попечителем))

____________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

                     и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

  Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина_____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (характер взаимоотношений, особенности общения между членами

                            семьи и т.д.)

2 Ненужное зачеркнуть.

  Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие опыта  взаимодействия  с  совершеннолетними  недееспособными

или не полностью дееспособными гражданами и т.д.)___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  Мотивы    гражданина,    выразившего    желание   стать   опекуном

(попечителем)   недееспособного  или  не  полностью  дееспособного

гражданина__________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования__________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  Условия  жизни  гражданина, выразившего желание стать опекуном или

  попечителем совершеннолетнего  недееспособного  или  не  полностью

дееспособного гражданина____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

                   конкретных обстоятельств)

  Подпись лица, проводившего обследование___________________________

______________________________    _____________   __________________

(должность руководителя органа       (подпись)          (Ф.И.О.)

       опеки и попечительства)

                                                                 М.П.

3 Ненужное зачеркнуть.