Приложение N 3 Заявление об установлении патронажа над совершеннолетним дееспособным гражданином, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности

Приложение N 3
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 19 января 2015 N 112-па

Приложение N 3
к Административному регламенту по
предоставлению государственной услуги в
городе Южно-Сахалинске "Установление
и прекращение опеки, попечительства и
патронажа над определенной категорией
совершеннолетних граждан"

                               Отдел социальных выплат администрации

                               города Южно-Сахалинска

                               от

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                               гражданство, документ, удостоверяющий

                                    личность (серия, номер, кем и

                              когда выдан), адрес места фактического

                                 проживания гражданина, который по

                                   состоянию здоровья не способен

                              самостоятельно осуществлять и защищать

                                    свои права и исполнять свои

                                            обязанности)

Заявление
об установлении патронажа над совершеннолетним дееспособным гражданином,
который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять
и защищать свои права и исполнять свои обязанности

В соответствии с п. 1 ст. 41 Гражданского кодекса

Российской Федерации я,_____________________________________________

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

прошу назначить мне помощника, в лице_______________________________

____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

в  связи  с  тем, что  состояние  моего  здоровья   не позволяет мне

самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять

обязанности, что подтверждается ____________________________________

____________________________________________________________________

(указать установленный диагноз, причины невозможности самостоятельно

         осуществлять и защищать свои права и обязанности)

Сообщаю, что в  отношении меня отсутствует вступившее в силу решение

суда о  признании недееспособным  или   ограничении  дееспособности,

отсутствует  непогашенная  судимость.   Я не   страдаю   хроническим

алкоголизмом или наркоманией.

                   _______________________________

                             (подпись, дата)

Дата получения услуги_______________

Регистрационный номер в системе КИМУ ________________*

*Для получения   информации  о  ходе   предоставления государственной

услуги   необходимо    на  главной   странице   официального    сайта

администрации   города   Южно-Сахалинска   открыть  раздел  "Контроль

исполнения муниципальных услуг" и набрать свой номер запроса.