Приложение N 6 Заявление о прекращении патронажа над определенной категорией совершеннолетних граждан

Приложение N 6
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 19 января 2015 г. N 112-па

Приложение N 6
к Административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
в городе Южно-Сахалинске "Установление
и прекращение опеки, попечительства и
патронажа над определенной категорией
совершеннолетних граждан"

                               Отдел социальных выплат администрации

                               города Южно-Сахалинска

                               от

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                               гражданство, документ, удостоверяющий

                                   личность (серия, номер, кем и

                                     когда выдан), адрес места

                                      фактического проживания)

Заявление
о прекращении патронажа над определенной
категорией совершеннолетних граждан

    Я,

___________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

согласно ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (наименование органа опеки и попечительства, дата и номер акта

           органа опеки и попечительства) мне назначен

помощник, в лице__________________________________________