Приложение N 5 Заявление о прекращении опеки, попечительства или патронажа над определенной категорией совершеннолетних граждан

Приложение N 5
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 19 января 2015 г. N 112-па

Приложение N 5
к Административному регламенту по
предоставлению государственной услуги в
городе Южно-Сахалинске "Установление
и прекращение опеки, попечительства и
патронажа над определенной категорией
совершеннолетних граждан"

                               Отдел социальных выплат администрации

                               города Южно-Сахалинска

                               от

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                               гражданство, документ, удостоверяющий

                                    личность (серия, номер, кем и

                                      когда выдан), адрес места

                                       фактического проживания)

Заявление
о прекращении опеки, попечительства или патронажа над
определенной категорией совершеннолетних граждан

   Я,

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

являюсь опекуном, попечителем, помощником*__________________________

____________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

на основании________________________________________________________

___________________________________________________________________,

   (наименование органа опеки и попечительства, дата и номер акта

                   органа  опеки и попечительства)

в связи с __________________________________________________________

____________________________________________________________________

                            (указать причину)

и в соответствии со ст. 39 Гражданского кодекса Российской Федерации

или ст. 41  Гражданского  кодекса  Российской Федерации прошу  снять

с меня исполнение обязанностей опекуна, попечителя, помощника*.

* Ненужное зачеркнуть.

                          ____________________

                              (подпись, дата)

Дата получения услуги_______________

Регистрационный номер в системе КИМУ ______________*

*Для  получения информации  о  ходе  предоставления  государственной

услуги   необходимо   на   главной   странице   официального   сайта

администрации  города  Южно-Сахалинска   открыть   раздел  "Контроль

исполнения  муниципальных   услуг" и  набрать  свой  номер  запроса.