Приложение N 4 К административному регламенту

Приложение N 4
К административному регламенту

                           В _____________________________________

                                (наименование органа прокуратуры)

                           от ____________________________________

                             (наименование органа государственного

                                контроля (надзора), муниципального

                                       контроля с указанием

                                       юридического адреса)

                                                   (Типовая форма)

Заявление
о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В  соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.  N 294-ФЗ "О защите  прав юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей   при  осуществлении  государственного   контроля

(надзора) и муниципального контроля"  (Собрание   законодательства

Российской  Федерации,  2008, N 52,  ст. 6249) просим согласия  на

проведение внеплановой выездной проверки в отношении______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

     исполнительного органа юридического лица, государственный

    регистрационный номер записи о государственной регистрации

юридического лица/фамилия, имя и(в случае, если имеется) отчество,

 место жительства индивидуального предпринимателя, государственный

      регистрационный номер записи о государственной регистрации

      индивидуального предпринимателя, идентификационный номер

                         налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:_______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

      N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

    предпринимателей при осуществлении государственного контроля

                (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"___" ______________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"___" _____________ 20__ года.

     (указывается в случае, если основанием проведения проверки

    является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря

  2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

    предпринимателей при осуществлении государственного контроля

                 (надзора) и муниципального контроля")