Приложение 2. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 2

к Административному регламенту исполнения

муниципальной функции "Осуществление муниципального

контроля за использованием и охраной недр при

добыче общераспространенных полезных ископаемых,

а так же при строительстве подземных сооружений,

не связанных с добычей полезных ископаемых на территории

МО "Южно-Курильский городской округ"

                         В _______________________________________

                              (наименование органа прокуратуры)

                         от ______________________________________

                              (наименование органа муниципального

                                       контроля с указанием

                                       юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры
проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,
индивидуального предпринимателя

В соответствии со статьей 10  Федерального  закона  от 26  декабря

2008 г. N 294-ФЗ "О защите  прав юридических лиц и  индивидуальных

предпринимателей   при   осуществлении  государственного  контроля

(надзора) и муниципального контроля" просим согласия на проведение

внеплановой выездной проверки в отношении

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

  числе фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно

       действующего исполнительного органа юридического лица,

   государственный регистрационный номер записи о государственной

    регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если

         имеется) отчество, место жительства индивидуального

  предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

    государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика; номер реестровой записи

и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего

предпринимательства) осуществляющего предпринимательскую

                     деятельность по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Основание проведения проверки: ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

       N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

     предпринимателей при осуществлении муниципального контроля")

Дата начала проведения проверки:  "___" ______________ 20__ года.

Время начала проведения проверки: "___" ______________ 20__ года.

( указывается  в  случае,  если  основанием  проведения проверки

является  часть 12  статьи 10  Федерального  закона от 26 декабря

2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей  при  осуществлении  муниципального  контроля")

Приложения:_______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  (копия распоряжения органа муниципального контроля о проведении

   внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

     послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

__________________________________________________________________

(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество

                     (в случае, если имеется)

М.П.  Дата и время составления документа: ________________________