Приложение 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3

к Административному регламенту исполнения

муниципальной функции "Осуществление муниципального

контроля за использованием и охраной недр при

добыче общераспространенных полезных ископаемых,

а так же при строительстве подземных сооружений,

не связанных с добычей полезных ископаемых на территории

МО "Южно-Курильский городской округ"

           (наименование органа муниципального контроля)

_______________________                  "____"___________ 20__ г.

(место составления акта)                  (дата составления акта)

                                          ________________________

                                          (время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя

                           N ____________

По адресу/адресам:________________________________________________

                            (место проведения проверки)

На основании:_____________________________________________________

__________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена______________________________ проверка в отношении:

      (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

       (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

      (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___"_________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ___ мин.

Продолжительность _______________

"___"_________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ___ мин.

Продолжительность _______________

          (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

        представительств, обособленных структурных подразделений

          юридического лица или при осуществлении деятельности

        индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ________________________________

                                        (рабочих дней/часов)

Акт составлен: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

    (наименование органа государственного контроля (надзора) или

                  органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

            (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора  (его  заместителя)  о согласовании

проведения проверки:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     (заполняется в случае необходимости согласования проверки с

                        органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

   должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

   в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

          организаций указываются фамилии, имена, отчества

 (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования

   экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об

   аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего

                             свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: __________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

     руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

  уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

   представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

  представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

 проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших

              при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены  нарушения  обязательных   требований   или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами (с указанием

положений (нормативных) правовых актов):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены  несоответствия сведений, содержащихся  в  уведомлении  о

начале    осуществления   отдельных   видов    предпринимательской

деятельности,   обязательным  требованиям  (с указанием  положений

(нормативных) правовых актов):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

выявлены факты  невыполнения предписаний органов  государственного

контроля (надзора),  органов муниципального контроля  (с указанием

реквизитов выданных предписаний): ________________________________

__________________________________________________________________

нарушений не выявлено ____________________________________________

__________________________________________________________________

Запись в Журнал учета  проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами  государственного  контроля

(надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется

при проведении выездной проверки):

______________________    ________________________________________

(подпись проверяющего)     (подпись уполномоченного представителя

                              юридического лица, индивидуального

                             предпринимателя, его уполномоченного

                                         представителя)

Журнал  учета   проверок    юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами  государственного  контроля

(надзора),    органами    муниципального   контроля,   отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

______________________      ______________________________________

(подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя

                               юридического лица, индивидуального

                              предпринимателя, его уполномоченного

                                         представителя)

Прилагаемые к акту документы:_____________________________________

__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:________________________________

__________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию  акта со всеми  приложениями

получил(а):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

 представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                   его уполномоченного представителя)

                                        "____"____________ 20__ г.

__________________________________________________________________

                             (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:__________________

           (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                      проводившего проверку)