Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Обеспечение санаторно-курортными путевками
в лечебно-профилактические учреждения
санаторного типа, расположенные на территории
Сахалинской области, неработающих пенсионеров
(женщины - 60 лет и старше, мужчины - 65 лет и старше),
проживающих в Сахалинской области, получающих
пенсию в размере ниже двукратной величины прожиточного
минимума, установленного для пенсионеров в
Сахалинской области, за исключением лиц,
имеющих право на обеспечение путевками на
санаторно-курортное лечение в соответствии
с действующим законодательством"
от 7 ноября 2014 г. N 106-н

                                         "Центр социальной поддержки

                                                Сахалинской области"

                                         ___________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                 зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                 ___________________________________

                                 дата рождения _____________________

                                 паспорт серия ________ N __________

                                 выдан (когда и кем)________________

                                 дом./раб. телефон__________________

Заявление

Прошу выдать мне санаторно-курортную путевку в санаторий____________

____________________________________________________________________

сроком заезда с ___________________ по __________________.

Согласно трудовой книжке не работаю с _____________________________.

Права(о) на обеспечение путевками на  санаторно-курортное  лечение в

соответствии   с   действующим   законодательством   не  имею,  имею

(правильное подчеркнуть).

О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).

Мне разъяснено о недопустимости заезда  по одной  путевке  двух  лиц,

передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.

К настоящему заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество (шт.)
1.
2.
3.

___________________  _______________________________

      (дата)                 (личная подпись)

______________ _______

    (время)

Подпись лица, принявшего заявление _________________