Приложение N 1 Конкурсная заявка на соискание муниципального гранта для юридического лица

Приложение N 1

к Порядку предоставления

муниципальных грантов

городского округа

"Город Южно-Сахалинск"

в форме субсидии

Конкурсная заявка
на соискание муниципального гранта для юридического лица

Регистрационный номер заявки
Дата регистрации

Название проекта
Направление проекта
Наименование организации-заявителя (полное наименование в соответствии со свидетельством о регистрации)
Руководитель организации - заявителя (Ф.И.О., должность, контактные телефоны, факс, адрес электронной почты)
Руководитель проекта (Ф.И.О., должность, контактные телефоны, факс, адрес электронной почты)
Другие исполнители проекта (Ф.И.О., должность, контактные телефоны, факс, адрес электронной почты)
Сроки реализации проекта	дата начала	дата окончания
Аннотация проекта	(не более 100-150 слов)
Запрашиваемые средства гранта
Общий бюджет проекта

1. Информация об организации

Полное наименование организации (согласно свидетельству о регистрации)
Руководитель организации (Ф.И.О., должность, контактные телефоны, факс, адрес электронной почты)
Юридический адрес организации
Фактический адрес организации
Реквизиты организации:
ИНН Название учреждения банка Номер расчетного счета Корреспондентский счет БИК КПП
Основные виды деятельности организации
Имеет ли организация опыт работы по грантам
Партнерские отношения (если проект совместный, указать информацию об организациях-партнерах - название организации, адрес, телефон, роль в реализации проекта, Ф.И.О. лица, ответственного за проект, должность и номер телефона)

2. Информация о проекте

Название проекта
Проблема, на решение которой направлен проект, ее актуальность, целевая аудитория проекта
Цель проекта
Задачи проекта
Ожидаемые результаты проекта
Устойчивость проекта (развитие деятельности организации в этом направлении после выполнения проекта; источники финансирования этой деятельности; перспективы развития организации после выполнения проекта)
Способы распространения информации о проекте

3. Календарный план работ реализации проекта (план выполнения запланированных мероприятий с указанием сроков и ответственных лиц из числа исполнителей проекта)

N п/п	Наименование работ	Сроки исполнения	Ответственный

4. Смета расходов по проекту (каждая статья расходов должна быть подробно обоснована в пояснениях к статьям и должна соотноситься с календарным планом, все затраты исчисляются в рублях)

Статьи расходов	Запрашиваемые средства гранта	Вклад заявителя	Средства из других источников	Общие расходы
Транспортные расходы
Оборудование (подробно расписать каждую единицу)
Аренда
Издательские услуги
Методическая литература
Услуги связи
Банковская комиссия
Иные расходы
Итого: