Приложение N 1.

Приложение N 1
к Правилам предоставления семьям
с детьми-инвалидами оплаты за обучение
и содержание в специальной (коррекционной)
общеобразовательной организации
III - IV вида детей-инвалидов с нарушением зрения

                               Государственное казенное учреждение

                                       "Центр социальной поддержки

                                              Сахалинской области"

                               ___________________________________

                                           (ФИО заявителя)

                               зарегистрированного(-ой) по адресу:

                               ___________________________________

                               дата рождения _____________________

                               паспорт серия _______ N ___________

                               выдан (когда и кем) _______________

                               ___________________________________

                                         дом./ раб. телефон

Заявление N 

  Прошу направить ________________________________________________

                                   (Ф.И.О ребенка)

на обучение ______________________________________________________

                             (наименование организации)

на _____________ учебное полугодие 20 ___года

Опись документов, прилагаемых к документу

N п/п	Перечень документов	Количество (шт.)
1.	Копия документа, удостоверяющего личность
2.	Копия свидетельства о рождении ребенка
3	Документ, подтверждающий совместное проживание на территории Сахалинской области ребенка-инвалида (детей-инвалидов) с заявителем, выданный организацией, уполномоченной на его выдачу
4.	Копия заключения медико-психолого-педагогической комиссии о необходимости обучения
5.	Копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая установление инвалидности ребенку

Дата и время принятия заявления: ____ ч. ____ мин. "___" _________

20___ года

К настоящему заявлению прилагаю  документы  в количестве ____ шт.,

согласно прилагаемой описи.

Подпись _____________ заявителя дата "_____" __________ 20_____ г.

Документы для назначения государственной услуги в количестве _____

шт. принял

"___" ___________ 20___ г.  __________ ___________________________

                             (подпись)      (ФИО специалиста)

Наличие документов

согласно описи проверил ____________ _____________________________

                          (подпись)         (ФИО специалиста)

__________________________________________________________________

                            линия отреза

Расписка о принятии документов

Заявление гр. ____________________________________________________

                                     (ФИО)

и приложенные к нему документы в количестве шт. _______

приняты "___" _____________ 20___ года в ______ час. _______ мин.

_______________________-_______________________________ __________

(должность специалиста,  (Ф.И.О. принявшего заявление)    (подпись)

 принявшего заявление)