Приложение N 1.

Приложение N 1
к Правилам предоставления компенсации
стоимости проезда к месту обучения
в специальной (коррекционной) общеобразовательной
организации III - IV вида и обратно
(для детей-инвалидов с нарушением зрения,
а также лиц, их сопровождающих)

                              Государственное казенное учреждение

                                      "Центр социальной поддержки

                                             Сахалинской области"

                                 ________________________________

                                            (ФИО заявителя)

                              зарегистрированного(-ой) по адресу:

                              ___________________________________

                              дата рождения _____________________

                              паспорт серия ______ N ____________

                              выдан (когда и кем) _______________

                              ___________________________________

                              дом./ раб. телефон ________________

Заявление N ____

Прошу назначить социальную поддержку в виде компенсации стоимости проезда к месту обучения в специальной (коррекционной) общеобразовательной организации III - IV вида и обратно в размере понесенных расходов

_________________________________________________________________

                         (Ф.И.О ребенка)

Прошу перечислять на лицевой счет N _____________________________

в банке (указать банк) _______________ филиал N _________________

реквизиты банка _________________________________________________

Опись документов, прилагаемых к документу

N п/п	Перечень документов	Количество (шт.)
1.	копия документа, удостоверяющего личность
2.	копия свидетельства о рождении ребенка
3	Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты)
4	Подлинники проездных документов, подтверждающих понесенные расходы (билет, электронный билет установленной формы, квитанции об оплате, посадочный талон)

Дата и время принятия заявления: __ч. __мин. "__" ______20__ года

К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве _____ шт.,

согласно прилагаемой описи.

Подпись заявителя_______________ дата "____"____________ 20___ г.

Документы для назначения государственной услуги в количестве ____

шт. принял

"__"__________ 20___ г. ___________ _____________________________

                         (подпись)         (ФИО специалиста)

Наличие  документов  согласно  описи  проверил __________________

________________ ________________________________________________

    (подпись)                  (ФИО специалиста)

_________________________________________________________________

                           линия отреза

                   Расписка о принятии документов

Заявление гр. ___________________________________________________

                                    (ФИО)

и приложенные   к  нему   документы  в   количестве   шт.  ______

приняты  "____" _________ 20_____  года  в  ______час.  ___  мин.

_______________________ ____________________________ ____________

(должность специалиста,          (Ф.И.О.              (подпись)

  принявшего заявление)       принявшего заявление)