Приложение N 2.

Приложение N 2
к Правилам предоставления компенсации
стоимости проезда к месту обучения
в специальной (коррекционной) общеобразовательной
организации III - IV вида и обратно
(для детей-инвалидов с нарушением зрения,
а также лиц, их сопровождающих)

                              Государственное казенное учреждение

                                      "Центр социальной поддержки

                                             Сахалинской области"

                              ___________________________________

                                         (ФИО заявителя)

                              зарегистрированного(-ой) по адресу:

                              ___________________________________

                              дата рождения _____________________

                              паспорт серия ______ N ____________

                              выдан (когда и кем) _______________

                              ___________________________________

                              дом./ раб. телефон ________________

Заявление N ____

Прошу назначить социальную поддержку в виде компенсации стоимости проезда к месту обучения в специальной (коррекционной) общеобразовательной организации III - IV вида и обратно путем перечисления авансовых перечислений

_________________________________________________________________

                           (Ф.И.О ребенка)

Прошу перечислять на лицевой счет N _____________________________

в банке (указать банк) ____________________ филиал N ____________

реквизиты банка _________________________________________________

Обязуюсь в тридцатидневный срок со дня возвращения из места обучения в специальной (коррекционной) общеобразовательной организации III - IV вида предоставить в ГКУ ЦСПСО документы, подтверждающие фактически понесенные расходы

Опись документов, прилагаемых к документу

N п/п	Перечень документов	Количество (шт.)
1.	копия документа, удостоверяющего личность
2.	копия свидетельства о рождении ребенка
3	Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты)
4	Справка о стоимости проезда

Дата и время принятия заявления: ____ч.____ мин. "____"__________

20____ года

К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве  _____шт.,

согласно прилагаемой описи.

Подпись  заявителя _____________ дата "____" _________  20____ г.

Документы для назначения государственной услуги в количестве _шт.

принял

"___" _________ 20___ г. ___________ ____________________________

                           (подпись)         (ФИО специалиста)

Наличие документов согласно описи проверил ______________________

_________________________________________________________________

        (подпись)             (ФИО специалиста)

_________________________________________________________________

                          линия отреза

Расписка о принятии документов

Заявление гр. ___________________________________________________

                                     (ФИО)

и приложенные к нему документы в количестве _______ шт.

приняты "____" _____________ 20_____ года в _______ час. ______ мин.

____________________________  __________________________ ________

(должность специалиста,    (Ф.И.О.принявшего заявление) (подпись)

 принявшего заявление)