Приложение N 2. Акт проверки

Приложение N 2

к Порядку организации и

осуществления муниципального

контроля за сохранностью

автомобильных дорог местного

значения в границах городского

округа "Город Южно-Сахалинск"

__________________________________________________________________

(наименование органа муниципального дорожного контроля)

________________________________ ....................................................."____" _____________ 20___ г.

(место составления акта) ......................................................................... ....(дата составления акта)

_____________________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
N __________

__________________________________________________________________

(месторасположение объекта проверки)

Должностные лица, уполномоченные на осуществление муниципального

дорожного контроля, _________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

при участии приглашенных экспертов ___________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

Провели проверку: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

При проведении проверки присутствовали:______________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина или его уполномоченного представителя, должность руководителя, иного должностного лица

(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя

индивидуального предпринимателя)

В ходе проведения проверки установлено:________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: __________________________________

20

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта получил(а):____________________

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, должность заинтересованного лица)

"___" ____________ 20___ г.

_________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________________

(подписи лиц,проводивших обследование)