Приложение N 3. Заявление о согласовании органом муниципального дорожного контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3

к Порядку организации и

осуществления муниципального

контроля за сохранностью

автомобильных дорог местного

значения в границах городского

округа "Город Южно-Сахалинск"

В ______________________________________

(наименование органа прокуратуры)

от _____________________________________

(наименование органа муниципального дорожного

контроля с указанием юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом муниципального дорожного контроля с органом
прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки
юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 294-ФЗ "О

защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля"

(далее - Закон N 294-ФЗ) просим согласия на проведение внеплановой выездной

проверки в отношении__________________________________________________

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица,

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в

случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: __________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:_____________________________________

____________________________________________________________________

(ссылка на положение Закона N 294-ФЗ)

3. Дата начала проведения проверки:

"__" ______________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"__" ______________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является ч. 12 ст. 10 Закона N 294-ФЗ)

Приложения:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(копия распоряжения уполномоченного лица о проведении внеплановой выездной проверки.

Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

______________________________ ________ ____________________________

(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.

Дата и время составления документа: _________________________________