Приложение 4. Заявка на предоставление субсидии на возмещение затрат по оплате труда при применении труда инвалидов, включая выплаты за наставничество

Приложение 4

к Административному регламенту

"Предоставление субсидий юридическим

лицам и индивидуальным предпринимателям,

физическим лицам - производителям товаров,

работ и услуг на возмещение затрат,

возникающих в рамках реализации государственной

программы Сахалинской области "Содействие занятости

населения Сахалинской области на 2014 - 2020 годы"

                                         от _________________ N _____

Заявка
на предоставление субсидии на возмещение затрат по оплате труда при применении труда инвалидов, включая выплаты за наставничество

_____________________________________________________________________

        (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

           индивидуального предпринимателя, физического лица)

Прошу предоставить субсидию на возмещение затрат по оплате труда

при применении труда инвалидов, включая выплаты за наставничество

(сведения прилагаются согласно форме к настоящей Заявке).

Сообщаю следующие сведения:

Свидетельство о регистрации юридического лица/индивидуального

предпринимателя в Едином реестре юридических лиц/индивидуальных

предпринимателей от "______" ________________ 20___ года.

Основной государственный регистрационный номер: _____________________

Адрес (место нахождения): ___________________________________________

Номер контактного телефона, факс, адрес электронной почты: __________

Организационно-правовая форма: ______________________________________

Вид экономической деятельности (по ОКВЭД): __________________________

Численность работников: _____________________________________________

Численность работников, уволенных с начала года/по сокращению

численности или штата: ______________________________________________

Ликвидация, массовое высвобождение, процедуры о несостоятельности

(банкротстве) не проводится/иное указать ____________________________

Номер и дата регистрации работодателя в центре занятости в

качестве получателя государственных услуг: __________________________

Установлена квота для трудоустройства инвалидов в

соответствии с Законом Сахалинской области от 11.03.2005 N 13-ЗО

"О квотировании рабочих мест для трудоустройства инвалидов

в Сахалинской области" в количестве ___ чел.

Фактически работает ______ инвалидов

Дата: "___" _____________ 20___ года ________________________________

                               (должность, фамилия, инициалы, подпись

                                   работодателя (его представителя))

М.П.

Отметка о получении заявки:

Дата получения ____________2014 года

Время получения ______ ч. ______ мин.

__________________________________________

подпись должностного лица Центра занятости

М.П.