Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 24 июня 2015 г. N 224

"Форма N 4
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение затрат на проведение
аттестации рабочих мест и (или) специальной
оценки условий труда субъектов малого
и среднего предпринимательства, утвержденному
постановлением Правительства Сахалинской области
от 17 декабря 2013 г. N 735

Анкета
получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства или организации инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки

____________________________________________________________________

                  (полное наименование субъекта)

____________________________________________________________________

                     (дата оказания поддержки)

_______________________________________ ____________________________

      (ИНН получателя поддержки)               (отчетный год)

_______________________________________ ____________________________

      (система налогообложения                (сумма оказанной

       получателя поддержки)                 поддержки, тыс. руб.)

_______________________________________ ____________________________

   (субъект Российской Федерации,        (основной вид деятельности

    в котором оказана поддержка)                    по ОКВЭД)

II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки

N пп.	Наименование показателя	Единица измерения	на 01 января ______ года (год, предшествующий году оказания поддержки)	на 01 января ______ года (год оказания поддержки)	на 01 января ______ года (первый год после оказания поддержки)	на 01 января ______ года (второй год после оказания поддержки)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
4.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджет Сахалинской области (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
6.	Количество сохраненных рабочих мест хозяйствующих субъектов, получивших субсидию	единиц
7.	Количество вновь созданных рабочих мест хозяйствующих субъектов, получивших субсидию	единиц					"