Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению администрации
Анивского городского округа
от 19 ноября 2014 г. N 2024-па

"Приложение N 6
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
администрации Анивского городского округа
от 15 мая 2014 г. N 688-па

                                      В орган опеки и попечительства

                                                    администрации МО

                                          "Анивский городской округ"

                                      от____________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)

                                      проживающего(ей) по адресу:___

                                      ______________________________

                                      паспорт серии ______N_________

                                      выдан_________________________

                                                  (кем, когда)

                                      контактный телефон____________

                                      ______________________________

                                          (указывается по желанию

                                                  заявителя)

                                      от____________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии)

                                     проживающего(ей) по адресу:____

                                     _______________________________

                                     паспорт серии ______N__________

                                     выдан__________________________

                                                  (кем, когда)

                                     контактный телефон_____________

                                     _______________________________

                                        (указывается по желанию

                                               заявителя)

Заявление

Прошу(сим) дать разрешение на (дачу согласия на) сдачу внаем (в аренду)/ в безвозмездное пользование (ненужное зачеркнуть) жилого помещения (_____ доли в праве общей долевой собственности), расположенного по адресу: ____________________________________________________, общей площадью _______ кв. м., принадлежащего___________________________________________________________ ______ _________________________________________________________________________ ___________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего, дата рождения)

на срок с "_____"_____________ 20____г. по "_____"_____________20____г., с перечислением платы за наем (аренду) указанного имущества на счет N ________________________________________, открытый в _________________________________________________________________________ __________________

(наименование кредитной организации)

на имя несовершеннолетнего.

Согласие всех заинтересованных сторон имеется, имущественные и жилищные права и интересы несовершеннолетнего(их) ущемлены не будут.

Даю(ем) согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных документах.

_____________/__________________/  ______________/_________________/

 (подпись/фамилия, инициалы)          (подпись/фамилия, инициалы)

С заявлением согласен(на) __________________________________________

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

паспорт серии ______ N _________, выдан "__" __________ 20____ г.___

__________________________________________________ _________________

                                                        (подпись)

                  Дата подачи заявления "____" ___________ 20___ г."