Приложение. Заявление на участие в заседании

Приложение

к Положению о

комиссии по награждению

муниципальными знаками отличия

в сфере образования

городского округа

"Город Южно-Сахалинск"

Заявление
на участие в заседании

__________________________________________________________________

               (наименование коллегиального органа)

Я,________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. заинтересованного лица)

паспорт серии___________________ номер____________________________

выдан___________________________________"___"_____________________

                      (кем и когда выдан)

прошу допустить меня к участию в заседании________________________

__________________________________________________________________

которое состоится "___"______________года ________час.________мин.

по адресу:________________________________________________________

__________________________________________________________________

Контактные данные заинтересованного лица <*>:

телефон___________________________________________________________

адрес для корреспонденции_________________________________________

электронная почта_________________________________________________

Являюсь представителем <*>________________________________________

__________________________________________________________________

 (наименование организации (юридического лица), государственного

 органа, органа местного самоуправления, представителем которого

                  является заинтересованное лицо)

Реквизиты доверенности____________________________________________

Я,___________________________________, даю согласие на обработку и

использование моих персональных данных, содержащихся в заявлении и

представленных мною документах.

Дата_______________________         Подпись_______________________

----------------------

<*>  Контактные  данные  заинтересованного  лица  заполняются  при

наличии указанных реквизитов.

<*>  Заполняется,   если  гражданин   является   представителем

организации  (юридического лица),  государственного органа, органа

местного самоуправления.