Приложение 3. Форма свидетельства о присвоении объекту розничной торговли, расположенному на территории муниципального образования городской округ "Долинский", статуса социальной аптеки

Приложение 3

Форма свидетельства
о присвоении объекту розничной торговли, расположенному на
территории муниципального образования городской округ "Долинский",
статуса социальной аптеки
(утв. постановлением Администрации муниципального образования
городской округ "Долинский"
от 4 августа 2015 г. N 789-па)

от "___" _____________ 20____ года

Выдано

____________________________________________________________________

                (наименование организации или Ф.И.О.

                   индивидуального предпринимателя)

ИНН налогоплательщика ______________________________________________

Наименование объекта розничной торговли ____________________________

Адрес ______________________________________________________________

На основании решения _______________________________________________

____________________________________________________________________

   (номер, дата протокола решения комиссии по присвоению объектам

   розничной торговли, расположенным на территории муниципального

 образования городской округ "Долинский", статуса социальной аптеки)

Присвоен статус социальной аптеки

Действительно до "____" ______________ 20___ года

Мэр муниципального образования городской округ "Долинский"

М.П.

"____" ______________ 20___ года