Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению о социальных аптеках,
расположенных на территории
муниципального образования
городской округ "Долинский"
от 4 августа 2015 г. N 789-па

В координационный Совет при

администрации муниципального

образования городской округ "Долинский"

по вопросам развития малого

и среднего предпринимательства

от ИП___________________________,

проживающий (ей) по адресу:

____________________________

Заявление

Прошу присвоить аптеке ________________, расположенной на территории муниципального образования городской округ "Долинский" Сахалинской области статус социальной аптеки. Ассортиментный перечень прилагается.

"____"_________20___г.

Индивидуальный предприниматель:_____________________________________

Паспорт: серия, номер, выдан (дата, орган)__________________________

Адрес:______________________________________________________________

Телефон:____________________________________________________________

ИНН:________________________________________________________________

Объект торговли:____________________________________________________

Адрес объекта торговли:_____________________________________________

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1. копия паспорта - 1 экз.

2. учредительные документы и свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица - 1 экз.

3. свидетельство о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя - 1 экз.

4. свидетельство о постановке на учет в налоговом органе - 1 экз.

5. правоустанавливающие документы на помещения объекта розничной торговли, в котором планируется организация работы социальной аптеки - 1 экз.

6. лицензии на право осуществления фармацевтической деятельности - 1 экз.

7. ассортиментный перечень, планируемый для реализации - 1 экз.