Приложение N 4. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 4
к приказу министерства образования
Сахалинской области
от 11 августа 2015 г. N 1295-ОД

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

____________________________________________________________________ _______________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата в соответствии с его уставом, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность)

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________________

Место нахождения лицензиата ________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата в соответствии с его уставом, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)/индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата* _________________________________________________________________________ _______

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата в соответствии с его уставом)

сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности или приложением (ями) N __ к лицензии на осуществление образовательной

деятельности от "___" __________ 20__ г. N ______ серия ____________, номер бланка ______

____________________________________________________________________ ______________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной _________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________________________

Прошу направить информацию о решении Министерства образования Сахалинской области о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной деятельности или приложения (ий) к ней в форме электронного документа: да/нет

Дата заполнения "___" _____________ 20___ г.

_________________________ _____________________ ______________________

(должность руководителя   (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

     лицензиата)               лицензиата)           (при наличии)

                                               руководителя лицензиата)

М.П.

*Данный раздел заполняется лицензиатом в случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах) с указанием информации отдельно по каждому филиалу. В случае если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью, данный раздел не заполняется.