Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 3
к приказу министерства образования
Сахалинской области
от 11 августа 2015 г. N 1295-ОД

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление
образовательной деятельности

Прошу выдать дубликат лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) N _______ к лицензии на осуществление образовательной деятельности от "__" ______ 20____ г. N _____серия ________, номер бланка _________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)*

____________________________________________________________________ _______________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата в соответствии с его уставом, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность)

Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________________________

Место нахождения лицензиата ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

(указывается адрес места нахождения лицензиата в соответствии с его уставом, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) _____________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ____________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц или в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в действующую редакцию устава указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе ___________________

____________________________________________________________________ _______________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

в связи с _________________________________________________________________________ _

(указать причину для выдачи дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности _____________________

Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ____________________________________

Прошу направить дубликат лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (ий) к ней в форме электронного документа: да/нет

Дата заполнения "___" _____________ 20___ г.

_________________________ _____________________ ______________________

(должность руководителя   (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

     лицензиата)          лицензиата при наличии)     руководителя

                                                       лицензиата)

М.П.