Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1
к приказу министерства образования
Сахалинской области
от 11 августа 2015 г. N 1295-ОД

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности ____________

____________________________________________________________________ ________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии в соответствии с его уставом, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии ____________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Место нахождения соискателя лицензии _________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии в соответствии с его уставом, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, которую соискатель лицензии намерен осуществлять ______________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)/индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц или в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в действующую редакцию устава указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе ___________

____________________________________________________________________ ________________

(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) соискателя лицензии, выступающего в качестве учредителя организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций ____________________

____________________________________________________________________ ________________

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации")

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1.
2.
3.
Профессиональное образование

N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки**	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.
Профессиональное обучение
Дополнительное образование
п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _____________________________

____________________________________________________________________ ________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии**

____________________________________________________________________ ________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии в соответствии с его уставом)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, которую соискатель лицензии намерен осуществлять в филиале __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала ______________________________________________________________________

(указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п		Уровень образования
1.
2.
3.
Профессиональное образование
N п/п		Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1		2	3	4	5
1.
2.
3.
Профессиональное обучение
Дополнительное образование
п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности ________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ____________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии) ______________________

Адрес официального соискателя лицензии с сети "Интернет" _______________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет

Дата заполнения "___" _____________ 20___ г.

_________________________ _____________________ ______________________

(должность руководителя   (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

  лицензиата или иного     лицензиата или иного     (при наличии)

  лица, имеющего право      лица, имеющего право     руководителя

  действовать от имени         действовать         лицензиата или иного

      лицензиата)           от имени лицензиата)   лица, имеющего права

                                                    действовать от

                                                     имени лицензиата)

М.П.

*Данный раздел заполняется соискателем лицензии при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

**При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.