Приложение N 6. Заявление о предоставлении копии лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 6
к приказу министерства образования
Сахалинской области
от 11 августа 2015 г. N 1295-ОД

Заявление
о предоставлении копии лицензии на осуществление
образовательной деятельности

Прошу предоставить ______________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) или основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ____________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________________

Место нахождения лицензиата ________________________________________________________

заверенную копию лицензии на осуществление образовательной деятельности серии ______,

N бланка _______________________, регистрационный N ________________________________, на осуществления образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней N _______, выданной

____________________________________________________________________ ______________

(наименование органа, выдавшего лицензию)

"___"__________ 20 __г. _____________________________________________________________

(наименование организации/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя в соответствии с выданной лицензией)

Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _________________________________________________

Прошу направить заверенную копию лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения к ней в форме электронного документа: да/нет.

Дата заполнения "___" _________ 20___ г.

_______________________ ______________________ _____________________

      (должность            (подпись         (фамилия, имя, отчество

    уполномоченного   уполномоченного лица)      (при наличии)

         лица)                               уполномоченного лица)