Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 2
к приказу министерства образования
Сахалинской области
от 11 августа 2015 г. N 1295-ОД

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности или приложение (я) N __________________________________________ к лицензии на осуществление образовательной деятельности от "___" _______________ 20____ г.

N _______ серия ____________, номер бланка ___________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданную _________________________________________________________________________ _,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается по выбору лицензиата в зависимости от причин переоформления лицензии):

а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования*;

б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения*;

в) реорганизацией лицензиата в форме слияния*;

г) изменением наименования лицензиата/ изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества или реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

д) изменением адреса места нахождения лицензиата/ изменением адреса места регистрации индивидуального предпринимателя;

е) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом в части:

- добавления адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности, не указанного (ых) в приложении (ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

- прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

ж) изменением перечня образовательных услуг в части:

- добавления новых образовательных программ, не указанных в приложении (ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

- добавления филиала (филиалов), не указанного (ых) в приложении (ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

з) изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации"

____________________________________________________________________ ________________

(указывается наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиатов))**

____________________________________________________________________ ________________

(указываются реквизиты лицензии (ий) на осуществление образовательной деятельности, выданной (ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))**

____________________________________________________________________ ________________

(указывается наименование лицензирующего (их) органа (ов), выдавшего (их) лицензию (ии) на осуществление образовательной деятельности реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))**

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) ___________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата в соответствии с его уставом, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность)

Организационно-правовая форма лицензиата _____________________________________________

Место нахождения лицензиата _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата в соответствии с его уставом, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности _________________

____________________________________________________________________ _________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность*** _________________________________________________________________________ ___

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность***

____________________________________________________________________ ________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)/индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ________________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц или в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в действующую редакцию устава указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика___________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе_____________________

____________________________________________________________________ _______________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1.
2.
3.
Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.
Профессиональное обучение
Дополнительное образование
п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) лицензиата ___________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _____________________________________

Сведения о гражданах, являющихся учредителями лицензиата, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) лицензиата, выступающего в качестве учредителя организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций

____________________________________________________________________ ________________

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации")

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата _________________________________________________________________________ ______

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата в соответствии с его уставом****)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом в филиале

____________________________________________________________________ ______________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность*** _________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность

____________________________________________________________________ _____________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала _________________________________________________________________________ ______

(указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1.
2.
3.
Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности _____________________

____________________________________________________________________ ________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ___________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии) _____________________

Адрес официального соискателя лицензии с сети "Интернет" ______________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет

Дата заполнения "___" _____________ 20___ г.

_________________________ _____________________ ______________________

(должность руководителя   (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

  лицензиата или иного     лицензиата или иного     (при наличии)

  лица, имеющего право      лица, имеющего право     руководителя

  действовать от имени         действовать         лицензиата или иного

      лицензиата)           от имени лицензиата)   лица, имеющего права

                                                    действовать от

                                                     имени лицензиата)

* При переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния в заявлении о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике.

** Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.

*** Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом в части добавления адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности, не указанного (ых) в приложении (ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности, и в части прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности.

**** При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.

***** Лицензиатом заполняются соответствующие разделы в зависимости от основания для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности.