Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 21 августа 2015 г. N 2248-па

Приложение N 7
к Порядку
реализации дополнительных мер
социальной поддержки,
установленных на территории
городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

                               Начальнику отдела социальных выплат

                              администрации города Южно-Сахалинска

                                от _______________________________

                                проживающего по адресу: __________

                                __________________________________

                                __________________________________

Заявление

Прошу назначить денежную выплату врачам амбулаторно-поликлинического звена учреждений здравоохранения, расположенных на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

К заявлению прилагаю:

1. _________________________________________________________________________ ________

2. _________________________________________________________________________ ________

3. _________________________________________________________________________ ________

4. _________________________________________________________________________ ________

Денежные средства прошу перечислять на расчетный счет N______________________________

____________________________________________________________________ _______________

в филиал___________________________________________________________________ ________

(указать реквизиты банка)

Обязуюсь сообщать в отдел социальных выплат о прекращении трудового договора, переводе с должности (должностей) врача амбулаторно-поликлинического звена на иную должность, занятии менее одной ставки должности (должностей) врача, выезде на постоянное место жительства за пределы городского округа "Город Южно-Сахалинск" в трехдневный срок с момента наступления указанных обстоятельств.

"__" __________ 201_ год _________________ _______________________

                        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано:

"__" __________ 201_ года                  _______________________

                                             (подпись специалиста)